VALKUILEN BIJ SCHIMMELZORGTRAJECTEN IN DE VOETZORGVERLENERSPRAKTIJK

Door Mischa P.M Nagel

Schimmelinfecties aan de nagel en de huid van de voet zijn een veel voorkomend probleem in ons land. In vergelijking met andere landen ( Achillesonderzoek 1999) doen wij het in Nederland daarbij nog slechter dan in andere landen. Veel mensen eindigen met hun klachten in de voetzorgverlenerspraktijk en daar wordt een scala aan therapieën ingezet en vaak niet met het gewenste resultaat. Ik heb een paar valkuilen voor u uitgehaald.

Algemeen

In het Achilles onderzoek werd vastgesteld dat één op de drie Nederlanders last heeft van een schimmelinfectie aan de nagel of huid van de voet, terug gerelateerd naar één op de twee sporters. Dit laatste onderzoek is 19 jaar geleden uitgevoerd. Zonder dat dit verder onderzocht is kan men wel concluderen dat met de toenemende vergrijzing en de explosieve groei van het aantal diabetes en kankerpatiënten deze verhouding eerder slechter dan beter geworden is. We praten dus over een enorme populatie die hiermee langdurig wordt geconfronteerd. Er is een breed spectrum aan behandelingen die niet altijd allemaal het gewenste resultaat geven. Goede informatie en begeleiding zijn essentieel. Communicatie tussen voetzorgverlener en huisarts lijkt ook een sleutel tot succes te kunnen zijn.

Valkuilen!

A. Diagnostiek

1. Een schimmelinfectie kan niet met het blote oog (diagnose a vue) worden waargenomen. Het is van groot belang bij een verdenking op een schimmelinfectie altijd een diagnostiek te laten uitvoeren. Hiervoor is toestemming van de huisarts noodzakelijk.

2. Tot mijn grote schrik kreeg ik deze week voorgelegd dat voetzorgverleners zelf leren om KOH preparaten te maken en daaruit af te leiden of het stukje nagel of huid schimmels bevat. Als hobby is dat leuk om te zien maar voetzorgverleners, zelf de podotherapeut niet, mogen hier enige conclusies aan verbinden en over de waarneming communiceren met de cliënt. Op het moment dat u dit wel doet heeft een diagnose gesteld en dat is bij wet een aan de arts voorbehouden handeling. Overtreding hiervan valt niet onder het civielrecht maar onder het strafrecht. Houdt u dus rekening met ernstige consequenties als u zich op dit pad begeeft.

3. De vaststelling van de aanwezigheid van schimmels middels een KOH preparaat en de microscoop heeft nog een 2e valkuil. Als de schimmel alleen in sporen aanwezig is en geen hyfen (draden) maakt en dat komt voor, dan zie je in een KOH preparaat niets. Het oordeel zou dan kunnen zijn dat er geen schimmel is aangetoond en de uitslag dus negatief is. Het is een vals negatieve uitslag omdat er wel degelijk schimmel aanwezig is maar niet in een vorm die in de KOH waargenomen kan worden.

4. De derde valkuil is dat als het KOH preparaat niet minimaal 45 minuten staat er ook een vals negatief beeld kan ontstaan. Om valse uitkomsten te voorkomen worden er in laboratoria altijd 2e stappen aan het proces toegevoegd namelijk een kweek. Dit kan in de voetzorgverlenerspraktijk niet en het is voor een geloofwaardige uitkomst wel essentieel. Kortom het maken van een KOH preparaat heeft in de voetzorgverlenerspraktijk GEEN enkele functie. Diagnostiek in welke vorm dan ook zal altijd moeten plaatsvinden in overleg met de huisarts en op zich is hier niets verkeerd aan. Het is niet altijd een makkelijke weg en dat brengt me op het volgende punt.

B. Communicatie met de huisarts.

Communicatie met de huisarts of specialist is zeker in het geval van kwetsbare mensen of ernstig zieke mensen essentieel als het om een dermatomycose of onychomycose gaat. Een schimmelinfectie komt bij mensen met ernstige immuunafwijkingen, bijvoorbeeld cliënten die onder behandeling zijn voor kanker, vaker voor. Omdat niet iedere voetzorgverlener de achtergronden van een cliënt goed in kaart heeft, is communicatie met de aanpalende zorg noodzakelijk om er voor te zorgen dat de cliënt de meest optimale en veilige zorg krijgt. Voor communicatie met de andere zorgverleners is wel toestemming nodig. (*Op verzoek stelt de MischaNagel.nl een voorbeeld formulier ter beschikking). Het is van belang dat naast de diagnostiek er een zorgtraject wordt voorgesteld en besproken. Juist bij bijvoorbeeld ouderen worden vaak geen orale antimycotica meer voorgeschreven omdat de klachten niet in verhouding staan tot eventuele bijwerkingen. Een goed zorgtraject kan ook als doel hebben bijvoorbeeld een onychomycose beheersbaar te houden en zich niet verder te kunnen ontwikkelen tot een risicovoet. Dat risico zit er bij ouderen wel degelijk in en daar is een taak voor de voetzorgverlener weggelegd.

C. Duur van het zorgtraject

Er zijn ons een groot aantal casuïstieken bekend waarbij cliënten wordt opgedragen soms wel tot een jaar twee maal per dag een product aan te brengen en er is geen enkele resultaat. De cliënt is gedemotiveerd en het probleem is niet opgelost. Als er een diagnose ligt dat de problemen aan de nagel of de huid van de voet door een schimmel worden veroorzaakt zorg dan is om vast te stellen of er verbetering optreedt een camera de uitkomst. U maakt een foto voor behandeling en na behandeling onder dezelfde hoek en belichting en doet hetzelfde als de cliënt terugkomt. Als het beeld materiaal met elkaar vergelijkt kunt u verandering vaststellen en daarmee kijken of er ook daadwerkelijk verbetering is opgetreden na uw interventie. Ziet u geen enkele verandering na 6 weken dan is het mogelijk beter dat u cliënt overzet naar een ander schimmelremmend product. U start het traject dan opnieuw wederom voor 6 weken. Is er daarna nog geen enkele verbetering dan zult u toch met de arts moeten overleggen of medicatie niet de uitweg is. Uw zorgtaken ondersteunen ook de orale medisch behandeling en zullen zelfs leiden tot een beter resultaat. Laat iemand niet een jaar lang hetzelfde doen. Dat is zinloos.

D. Lichttherapie.

Er zijn verschillende lichttherapieën op de markt en niet van elk is de effectiviteit middels onderzoek vastgesteld.

1. De PACT Therapie. De PACT therapie kent een goede onderbouwing en mag in Nederland door de voetzorgverlener worden gebruikt. In België NIET. Het is ook geen ei van Columbus en werk niet bij iedereen. Het is natuurlijk wel essentieel om van te voren vast te stellen (middels diagnostiek) of er een onychomycose aanwezig is voordat een dergelijk traject wordt ingezet.

2. De Lasertherapie. Hiervan zijn verschillende aanbieders in Nederland actief. In geen enkel wetenschappelijk onderzoek is de effectiviteit van de laser voor onychomycose vastgesteld. De behandeling die tot een jaar geleden werd aangeprezen was dat de aangedane nagels slechts éénmaal behandeld zouden moeten worden en 95% garantie op genezing. Inmiddels is er veel veranderd en moet er vaker worden behandeld en moeten de nagelwallen en riemen worden nabehandeld met een schimmelremmend product. Laat u zich goed informeren voordat u een laser aanschaft. Bovendien zijn er wettelijke maatregelen op komst die het gebruik van de laser aan banden leggen. De tijdswinst die door het gebruik van de laser was voorspeld om een onychomycose infectie te helen is inmiddels geheel verdampt. Ook bij het gebruik van deze apparatuur moet van te voren wel zijn vastgesteld of schimmel daadwerkelijk de oorzaak is van de aangedane nagel anders is het laseren helemaal zinloos.

E. Geneesmiddelen

1. Veel voetzorgverleners ( hoe zeer mij dat ook aan het hart gaat) zijn niet erkende zorgverleners! Dat betekent dat u geen geneesmiddelen mag voorschrijven, laat staan iemand adviseren in de drogist een geneesmiddel te kopen en dit te laten aanbrengen op de plek waar een schimmel actief zou zijn terwijl dit geneesmiddel voor totaal iets anders is geregistreerd. Artsen moeten daar al een hele verantwoording voor afleggen maar voetzorgverleners begeven zich buiten de wet en dat valt in dit geval weer onder het strafrecht. Ik doel hiermee op de hype die twee jaar geleden ontstond om VICKS Vaporub op onychomycose te laten aanbrengen. Er zijn nog steeds voetzorgverleners die zich hier aan wagen.

2. Lamisil once mag niet door voetzorgverleners worden ingekocht en verkocht. Lamisil Once heeft geen AV status en mag alleen in de drogist en/of apotheek worden verkocht. Het in voorraad hebben en verkopen van Lamisil Once is een strafbaar feit. U handelt dan met een geneesmiddel en begeeft zich buiten de wet. Lamisil creme heeft een AV status en dat mag u wel inkopen en verkopen. Datzelfde geldt voor Canasten creme die ook een AV status heeft.

F. Zelftesten:

Ook voor onychomycose zijn er tegenwoordig zelftesten op de markt. Hoe hoog de betrouwbaarheid hiervan is, is nergens bekend. Wel bekend is dat deze testen alleen de aanwezigheid van dermatofieten aangeven en non-dermatofieten worden hiermee niet gedetecteerd. Dat betekent dat minstens 15% van de aanwezigheid van schimmels in de nagel die geïnfecteerd is gemist wordt.

Ook in 2019 wordt de cursus schimmeldiagnostiek weer op verschillende plaatsen in Nederland gegeven. Zie onze website voor data en locaties.

Indien u de cursus al eerder heeft gevolgd dan kunt u ook een nascholing volgen. Neem hiervoor contact met ons op - we zullen daarnaast trachten iedereen op te roepen die dit jaar nascholing moet volgen.

Door het volgen van deze cursus en het bijbehorend certificaat kunnen voetzorgverleners nu een schimmelinfectie laten vaststellen en een effectief zorgtraject inzetten. Hiermee wordt geanticipeerd op de richtlijn van de overheid aan artsen om terughoudend te zijn met het voorschrijven van anti-mycotica i,v.m. resistentie.

Huidtherapeuten en Voetzorgverleners kunnen na de cursus ook beter communiceren met de huisarts over dit veelvoorkomend probleem. Voor verzekerde vergoeding moet ook aan de huisarts toestemming worden gevraagd. Het onderzoek naar de aanwezigheid van schimmels in de nagel en de huid wordt dan volgens de geldende regels vergoed.

Deze cursus draagt  ook bij aan een vermindering van de werkdruk van de huisarts. De reacties van huisartsen zijn tot nu toe dan ook uitermate positief.

Voor het insturen van nagel of huidmonsters werken wij nauw samen met het laboratorium voor Medische Microbiologie van de Universiteit van Nijmegen. Dit laboratorium is een referentie laboratorium voor Mycologie in de Benelux landen en staat onder leiding van professor Paul Verweij. De inhoud van de cursus wordt continu afgestemd met het laboratorium en professor Verweij.