Hoe gaat de huisarts om met schimmelinfecties aan de huid of de nagels van de voet?


Een blik in het protocol van de LHV over dermatomycosen en onychomycosen.


Huisartsen hebben een duidelijk omschreven protocol over hoe zij worden geacht om te gaan met schimmelinfecties aan de nagel of aan de huid. Dit protocol is te lezen op de website van de landelijke huisartsen vereniging. 'Team schimmeldiagnostiek' heeft er een aantal zaken uitgehaald en deze een nader bekeken en van commentaar voorzien. Het protocol zelf is veel uitgebreider dan hier weergegeven.


Opvallende zaken

Het eerste dat opvalt is dat de laatste aanpassingen gedaan zijn in 2008. Dat betekent dat het protocol in de afgelopen zes jaar niet herzien is.

Dat is op zijn minst vreemd omdat er zeker op het gebied van de wetenschappelijke ontwikkelingen van het huidmicrobioom grote stappen zijn gezet die meer inzicht geven in het ontstaan van schimmelinfecties aan de huid of de nagel en de preventie er van. We lezen verder en komen bij het kopje kernboodschappen.


Kernboodschappen

  1. Bij veelvoorkomende dermatomycosen als tinea pedis of onychomycose kan de diagnose meestal worden gesteld op grond van het klinische beeld.

  2. Bij twijfel over de diagnose en over de noodzaak van orale behandeling is aanvullend onderzoek (KOH-preparaat of kweek) van belang.

  3. Vrijwel alle beschikbare lokale antimycotica zijn effectief tegen schimmels en gisten.

  4. In het algemeen raadt de huisarts orale medicamenteuze behandeling van een onychomycose af.

Bij de meeste van deze kernboodschappen' hebben wij toch een aantal bedenkingen :

  1. Het stellen van een diagnose op grond van het klinische beeld is een achterhaald begrip. Een schimmel kan niet met het blote oog worden waargenomen, noch worden gevoeld of geroken. Hier worden erg veel fouten meegemaakt.

  2. Het KOH preparaat wordt in bijna geen huisartsenpraktijk meer toegepast. Een huisarts met een microscoop is verleden tijd. Toch is het van belang het KOH preparaat nader te bekijken omdat in diverse huisartsen laboratoria nog steeds gebruik gemaakt wordt van deze diagnostische methode.

  3. Geen.

  4. De Nederlandse huisarts wordt verzocht terughoudend om te gaan met het gebruik van orale antimycotica. De reden hiervoor ligt in het beleid van de Nederlandse overheid om resistentievorming tegen te gaan. Bovendien staat de klacht vaak niet in verhouding tot de eventuele bijwerkingen van orale medicatie. Orale medicatie is overigens kostbaar.


Het KOH preparaat

In hetzelfde protocol lezen we het volgende over het KOH preparaat:

"Een KOH-preparaat is positief als schimmeldraden of -sporen worden aangetroffen. Een positief preparaat is bewijzend voor de diagnose dermatomycose. Een negatief preparaat sluit de diagnose dermato/onychomycose echter niet uit. Als een KOH-preparaat negatief uitvalt en een behandeling met een oraal antimycoticum wordt overwogen, wordt aangeraden het KOH-preparaat te herhalen en/of een kweek te doen."


Als de schimmel alleen sporen vormt en geen hyfen(draden) dan is er in een KOH niets te zien. De schimmel is er dan wel maar kan niet worden waargenomen. Er ontstaat dus een vals negatief beeld.

Daarom wordt er in laboratoria een 2estap toegevoegd nl. de kweek.

Een kweek is niets anders dan het nagel of huidmonster in een bakje met lekker eten voor schimmels plaatsen en in een stoof met een aangename temperatuur te zetten. De verwachting is dat als er een schimmel in het monster aanwezig is dat deze door de aanwezigheid van voeding zowel als de optimale temperatuur actief zal worden en gaan groeien. Echter als de groeimogelijkheden van een schimmel beperkt worden door bijvoorbeeld eerdere behandeling kan ook de kweek negatief worden beoordeeld terwijl de schimmel wel aanwezig is.

Het is daarom voorafgaand aan deze diagnostische methode van belang om vast te stellen of er eerdere behandeling heeft plaatsgevonden die de diagnostiek kan beïnvloeden.


PCR techniek voor Dermatofietendetectie

In het laboratorium voor Medische Microbiologie van de Radboud universiteit Nijmegen is onder leiding van professor Paul Verweij een nieuwe methode ontwikkeld om de aanwezigheid van schimmels in huid, haar en nagel te bepalen. Dit gaat aan de hand van een PCR (Polymerase Chain Reaction). Met deze PCR kunnen dermatofieten gedetecteerd worden. De PCR detecteert DNA van de schimmel (dermatofiet) en bevestigt de aanwezigheid in actieve en niet actieve vorm. Uit onderzoek bleek dat 85% van de positieve mycologie kweken voor de nageldiagnostiek dermatofieten zijn. Slechts 15% wordt veroorzaakt door non-dermatofieten.


De voordelen van deze PCR test:

  • Gevoeligere test, er worden +/- 10% meer positieve resultaten gevonden t.o.v. de vroegere gouden standaard: KOH en kweek!

  • Snelle methode: volledige uitslag binnen een week bekend i.p.v. 3-4 weken

  • De PCR is relatief goedkoop in vergelijking met andere diagnostische methoden

De blancophordiagnostiek wordt gebruikt om die schimmels te detecteren die door de PCR niet worden waargenomen.


Verwekkers van dermatomycosen

De verwekkers van dermatomycosen behoren tot de ‘fungi’. Binnen de fungi worden twee hoofdgroepen onderscheiden naar het macroscopische aspect van de kolonies die zij bij kweek vormen: schimmels en gisten. Schimmels hebben een pluizige groeiwijze, terwijl gisten meer slijmerige kolonies vormen.


Schimmels worden ingedeeld in dermatofyten en non-dermatofyten.

Dermatofyten zijn schimmels die haren, nagels en huid van een levende gastheer kunnen invaderen.

Dermatofyten worden ingedeeld naar geslacht, genus (TrichophytonMicrosporumEpidermophyton) of naar ecologische achtergrond (antropofiel, zoöfiel of geofiel). Non-dermatofyten zijn zelden de oorzaak van een dermatomycose. ( Slechts in 15% van de gevallen cijfers: Laboratorium voor medische microbiologie van de universiteit van Nijmegen St Radboud)


Het onderscheid tussen dermatofieten en non-dermatofieten lijkt in eerste instantie niet van belang. Er wordt in het protocol ook geen aandacht aan besteed. Toch is het een factor van belang bij mensen die ernstig ziek zijn. Dermatofieten kunnen niet verder dan de basale membraam(scheiding tussen dermis en epidermis) komen. Het serum van het menselijk lichaam bevat stoffen waar dermatofieten niet tegen kunnen.

Bij non- dermatofieten is dat geen criterium. Deze groep kan wel in een systemische infectie veroorzaken maar dat gebeurt alleen als mensen geen afweer meer hebben en dus ernstig ziek zijn.

Denk daarbij aan mensen die behandeld worden voor kanker en ernstige immuundeficienties hebben als gevolg van de behandeling (stamceltranplantatie) of mensen met HIV en een lage CD4 waarde.


Patiënten met immunodeficiënties (bijvoorbeeld door een hiv-infectie) of andere oorzaken van een verminderde algemene weerstand (zoals het gebruik van cytostatica of corticosteroïden) hebben een groter risico op het ontstaan van dermato en onychomycosen. Dermatomycosen en onychomycosen lijken ook vaker voor te komen bij mensen met diabetes mellitus en bij ouderen. Er zijn aanwijzingen dat chronische veneuze insufficiëntie en perifeer arterieel vaatlijden het risico op het ontstaan van een dermatomycose verhogen. Er zijn verschillende aanwijzingen die in de loop der jaren steeds meer deze materie bevestigen. Onderzoek blijft hier zwaar achter bij de praktijk.

Dit is zeker van belang om goed te bewaken.

Inmiddels is vast komen te staan dat schimmelinfecties bij diabetespatiënten kan leiden tot een risicovoet met het daarbij horend lijden. Bij veel oudere mensen met onychomycose zal besloten worden niet over te gaan tot orale medicatie. Een goed ingesteld zorgtraject kan er voor zorgen dat de infectie zich niet uitbreid en beheersbaar blijft. Op deze manier wordt de oudere voet goed gemanaged maar het zorgtraject vereist aandacht en discipline. Vooral dat laatste is vaak moeilijk maar te ondervangen door goed afspraken te maken met de zorg en mantelzorgers.

Nog een opvallende zaak!

Wat verder opvalt is dat nergens in het protocol aandacht is voor juiste hygiëne en verzorgingsmaatregelen van de voet en over schoeisel wordt niet gesproken. Slecht zittend schoeisel is een belangrijke oorzaak voor het ontstaan van dermato en onychomycosen. Ook recidiverende infecties komen vaker voor omdat de schoenen niet meebehandeld worden. De niet meebehandelde schoen is de belangrijkste bron van herbesmetting.

ACTIVITEITEN

Opleidingen/ Cursussen

Congressen

Voetzorgplus

  • Mischa Nagel's Collectie

Mischa Nagel
Zorgspecialist
OVERZICHT
  • Facebook Social Icon
  • LinkedIn

© 2020 MischaNagel.nl